El 50% de la población mundial experimenta dolor de hombro al menos una vez al año y, entre estos dolores, destaca el Síndrome de Impingement Subacromial (en torno al 44-65% de la patología de hombro), siendo, por tanto, una de las patologías más comunes. Por ello, queremos dedicar un post al Síndrome de Impingement Subacromial, de manera que una persona pueda identificarlo y tratarlo a tiempo, sobre todo, si se dedica al tenis o al vóleibol.
Vamos a comenzar situando el espacio subacromial. Anatómicamente, se encuentra definido en su parte inferior por la cabeza humeral, la cara anterosuperior por el tercio anterior del acromion y, en la parte superior, por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular.
Así pues, se trata del espacio comprendido entre la cabeza humeral y el acromion. En una visión radiográfica oscila entre 1 y 1,5 centímetros. Interpuestos entre estas dos estructuras óseas se hallan los tendones del manguito rotador, el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps, la bursa subacromial y el ligamento coracoacromial. Por tanto, cualquier disfunción que altere la relación anatómica normal entre estas estructuras puede provocar un impingement subacromial.
El Síndrome de Impingement Subacromial se describe como un proceso crónico de repetición mecánica donde el conjunto de tendones del manguito rotador sufre repetidas compresiones y microtraumatismos conforme pasa por debajo del acromion. El tendón más afectado es el del músculo supraespinoso. Mientras, el punto crítico es su inserción en la parte superior del troquíter del húmero, dado el carácter avascular de esa zona concreta del tendón.
La etiología del Síndrome de Impingement Subacromial la encontramos actualmente en alteraciones de la biomecánica como consecuencia de un desequilibrio entre los músculos del manguito rotador. Estos provocan una traslación anterior de la cabeza humeral en los movimientos de abducción y rotación.
A su vez, hay que destacar la importancia de la musculatura periescapular en la aparición de este síndrome, puesto que se ha detectado un retraso en la activación de músculos como el trapecio inferior y el serrato anterior. También, una activación precoz de las fibras del trapecio superior en los movimientos de abducción, contribuyendo inexorablemente a una reducción de este espacio. Debido a este desequilibrio de la musculatura periescapular, biomecánicamente se ha observado en pacientes con Síndrome de Impingement Subacromial una disminución de la rotación superior, báscula posterior y rotación externa de la escápula.
Esto explica que la prevalencia del Síndrome de Impingement Subacromial aumente especialmente en aquellos deportes que requieren de movimientos repetidos por encima del nivel de la cabeza, tales como natación, vóleibol y tenis. Se ha descrito que el tendón del supraespinoso tiene su máximo contacto con la cara antero inferior del acromion a los 90° de abducción y 45° de rotación interna.
Espacio subacromial reducido como consecuencia de una abducción de brazo
Otro factor agravante del Síndrome de Impingement Subacromial es el de variación anatómica en cuanto al tamaño y/o forma del acromion. Se trata de cambios óseos respecto al borde inferior de la articulación acromioclavicular o el ensanchamiento del ligamento coracoacromial.
Actualmente, se afirma la presencia de sensibilización central en un porcentaje de pacientes que presentan este síndrome, lo cual explica que no hay correlación exacta entre el grado de degeneración del manguito rotador o estrechamiento del espacio subacromial y el nivel de dolor experimentado por estos pacientes.
Diversas investigaciones realizadas en cadáveres sugieren que la rigidez de la parte posterior de la cápsula articular induce a cambios biomecánicos en la cabeza humeral provocando una traslación anterior y superior de la misma en los movimiento de flexión, lo cual supone un factor de riesgo a la hora de desarrollar el impingement subacromial.
Poe último, otros autores, afirman que en deportistas de lanzamiento amateurs no han encontrado diferencias comparando la distancia del espacio subacromial del lado afecto con respecto al lado sano. Lo que nos hace pensar que pueden ser los factores que provocan cambios en la biomecánica de la cintura escapular los que provoquen la sintomatología, aunque pensamos que necesitamos mas evidencia al respecto.
Diagnóstico Síndrome de Impingement Subacromial
Respeto al diagnóstico de esta patología, los estudios científicos actuales avalan la sensibilidad de ciertas maniobras exploratorias de hombro. Sin embargo, la especificidad de las mismas es limitada.
Los test de Neer y Hawkins son efectivos y confirman un Síndrome de Impingement Subacromial, pero no hay evidencia que avale estas pruebas para descartar la patología. El primero de ellos consiste en que el paciente, en posición de sedestación, realice pasivamente una flexión máxima de brazo mientras el terapeuta estabiliza la escápula.
Test de Neer
Por su parte, el test de Hawkins consiste en que el paciente, en posición de sedestación, lleve a cabo una flexión de hombro de 90° y una flexión de codo de 90°. Partiendo de esa posición, el terapeuta realiza una rotación interna pasiva.
Test de Hawkins
La aparición de dolor en cualquiera de los movimientos anteriormente descritos indicaría que el test es positivo y, por tanto, confirmaría una disminución del espacio subacromial.
Asimismo, otras pruebas exploratorias como el test del arco doloroso, el test de Yocum y el test de Jobe pueden ser utilizadas para confirmar el Síndrome de Impingement Subacromial.
Por otro lado, las pruebas de imagen más utilizadas para el diagnóstico de esta patología son las radiografías, que muestran cambios característicos en la degeneración del manguito, incluyendo osteofitos, esclerosis subacromial, aparición de quistes en el troquíter y el estrechamiento del espacio subacromial. Si bien es cierto, no supone una prueba definitiva. A su vez, la resonancia magnética proporciona información acerca de las partes del tendón supraespinoso, que pueden verse potencialmente afectadas por el impingement subacromial, así como la osificación del ligamento coracoacromial y la bursitis subacromial.
Tratamiento del Síndrome de Impingement Subacromial
Respecto al tratamiento, la fisioterapia, unida al ejercicio físico (incluye ejercicios de fortalecimiento y estabilización de musculatura del hombro), ha demostrado una mejoría en cuanto a la funcionalidad de hombro respecto al no tratamiento, siendo muy efectivo en cuanto a la reducción de costes por tratamiento. La hipertermia también resulta efectiva en cuanto al dolor a corto plazo, al igual que el masaje de la musculatura del hombro, que mejora los valores para dolor y funcionalidad de hombro a corto plazo.
Respecto al tratamiento osteopático, hay evidencia científica de que las técnicas manipulativas a nivel de raquis dorsal confieren mejoría en cuanto a la reducción de dolor y la mejora de la funcionalidad en pacientes con el Síndrome de Impingement Subacromial. Además, produce cambios a nivel biomecánico, puesto que aumenta la rotación superior de la escápula y reduce la activación de las fibras del músculo trapecio superior, lo que facilita la aplicación de otras técnicas rehabilitadoras basadas en adquirir movilidad de hombro.
Existe también una amplia evidencia de que la terapia de ondas de choque extracorpóreas no es más efectiva para el tratamiento del Síndrome de Impingement Subacromial que el propio efecto placebo. A su vez, hay una evidencia más moderada que señala que la terapia por ultrasonidos tampoco resulta más efectiva que el efecto placebo.
Para la mayoría de pacientes con Síndrome de Impingement Subacromial, el tratamiento conservador es efectivo. Asimismo, el tratamiento quirúrgico tiene efectividad en pacientes que no han mejorado con el tratamiento conservador, aunque este solo se debería plantear si no hay una clara mejoría tras tres meses de tratamiento no quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico por elección es la artroscopia, pues reporta los mejores resultados. No obstante, la técnica de descompresión del espacio subacromial no parece aportar un beneficio añadido a los resultados obtenidos con la artroscopia. Por ello, para evitar pasar por quirófano recomendamos tanto el tratamiento fisioterapéutico combinado con ejercicio físico como el osteopático.
Bibliografía
- Giuseppe Sforza and Paolo Consigliere. Subacromial Impingement Syndrome. ESSKA, Arthroscopy: Basic to Advanced. 41: 523-540. 2016.
- Masood Umer, Irfan Qadir, Mohsin Azam & Orthopaedic Surgery Department. Subacromial impingement syndrome. Orthopedic Reviews 2012; volume 4:e18. 79-82.
- Lukas Gebremariam, Elaine M Hay, Renske van der Sande, Willem D Rinkel, Bart W Koes, Bionka M A Huisstede. Subacromial impingement syndrome—effectiveness of physiotherapy and manual therapy. Gebremariam L, et al. Br J Sports Med 2014;48: 1202–1208.
- Catherine E. Hanratty, MSc, Joseph G. McVeigh, PhD,Daniel P. Kerr, PhD, Jeffrey R. Basford, PhD, MD, Michael B. Finch, Adrian Pendleton, MD, and Julius Sim, PhD. The Effectiveness of Physiotherapy Exercises in Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2012 Elsevier Inc. 297-316.
- Maurice Balke, Carolin Schmidt, Nicolas Dedy, Marc Banerjee, Bertil Bouillon & Dennis Liem. Correlation of acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears. Acta Orthopaedica 2013; 84 (2): 178–183.
- S. E. Gwilym, H. C. L. Oag, I. Tracey, A. J. Carr. Evidence that central sensitisation is present in patients with shoulder impingement syndrome and influences the outcome after surgery. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:498-502.
- Melina Nevoeiro Haik. Shoulder Impingement– Short-term effects of a thoracic spine manipulation and a systematic review of physical therapy strategies. Doctoral thesis presented to the Post-graduation program in Physical Therapy of the Federal University of São Carlos. 2015.
- David J Beard, Jonathan L Rees, Jonathan A Cook, Ines Rombach, Cushla Cooper, Naomi Merritt, Beverly A Shirkey, Jenny L Donovan, Stephen Gwilym, Julian Savulescu & Jane Moser. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. www.thelancet.com Vol 391 : 329-338. January 27, 2018.
- Anastasios Papadonikolakis, MD, Mark McKenna, MD, Winston Warme, MD, Brook I. Martin, PhD, MPH, and Frederick A. Matsen III, MD. Published Evidence Relevant to the Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1827-2832.
- Andrea Diniz Lopes, DSc, PT, Post-Doctoral Research Fellow Mark K. Timmons, PhD, ATC, and Assistant Professor Molly Grover, BS. Visual Scapular Dyskinesis: Kinematics and Muscle Activity Alterations in Patients with Subacromial Impingement Syndrome. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2014.
- FCL de Oliveira, AL Ager, JS Roy. Is There a Decrease in the Acromiohumeral Distance Among Recreational Overhead Athletes With Rotator Cuff-Related Shoulder Pain?. J Sport Rehabil. 2020 Oct 29;1-7.
- Dr Manvender, Dr Avinash Rastogi, Dr Gaurav Tyagi and Dr Devendra Dave. Subacromial impingement syndrome: treatment, by which therapy regimen? Indian journal of applied research. Volume 8, Issue 2: 28-30, February 2018.
