El hombro congelado, también llamado capsulitis adhesiva, periatritis escapulohumeral o capsulitis fibrótica, es una condición que se caracteriza por una restricción funcional de los movimientos activos y pasivos del hombro, donde las imágenes radiológicas de la articulación glenohumeral suelen estar prácticamente normales. El hombro congelado tiene una prevalencia del 2 al 5% de la población, presentándose más en mujeres que en hombres y en edades comprendidas entre 40 y 60 años.
En el hombro congelado, la principal articulación implicada en el problema es la glenohumeral. Se cree que el proceso fisiopatológico involucra inflamación sinovial y fibrosis de la cápsula articular. Hay que recordar que la cápsula articular es grande y su área de superficie es dos veces el tamaño de la cabeza humeral (lo que permite que sea una articulación que, en condiciones normales, tenga una gran movilidad). Se ha constatado la presencia de hiperplasia sinovial, fibrosis capsular, neovascularización con incremento en la celularidad de fibroblastos y miofibroblastos, glicosilación y entrecruzamiento de colágeno.
A nivel sistémico, en el hombro congelado se ha detectado incremento en citoquinas como Factor de Necrosis Tumoral Beta y Factor de Crecimiento derivado de plaquetas, además de una expresión anormal de inhibidores de metaloproteinasas. Este hecho nos induce a pensar que se produce un proceso inflamatorio.
Clasificación
El hombro congelado se puede clasificar en:
- Primaria: No se identifica una etiología subyacente o patología asociada.
- Secundaria: Sí identificamos una etiología subyacente o una patología asociada.
- Intrínseco: asociado a patología del manguito rotador, tendinopatías calcificantes o del bíceps.
- Extrínseca: asociado a una anormalidad a distancia de la articulación del hombro cirugías mamarias, neuralgias cervicobraquiales (NCB), etc.
- Sistémica: asociado a patologías sistémicas, tales como la diabetes, etc.
El principal síntoma del hombro congelado es la aparición de una rigidez progresiva. Los pacientes ya no pueden hacer actividades cotidianas como peinarse o tomar objetos que se encuentren a cierta altura. Además, cursa con dolor, de inicio insidioso, intensidad severa, el cual aumenta por la noche.
Cápsula sinovial
La evaluación de las muestras anatómicas, histológicas y quirúrgicas de pacientes afectados demuestran que la cápsula sinovial está a menudo involucrada en este proceso de la enfermedad. Sin embargo, la mayor parte de la pérdida de rango de movimiento articular (ROM) es causada por las estructuras fuera de la cápsula sinovial de la articulación glenohumeral, como el ligamento coracohumeral, los tejidos blandos en el intervalo de los rotadores, músculo subescapular y la bursa subacromial.
La mayoría de autores no describen adherencias capsulares clínicamente significativas. Sin embargo, los datos patológicos confirman un proceso activo de fibroplasia hiperplásica y exceso de secreción de colágeno tipo III, que nos lleva a mayor rigidez de los tejidos blandos de las estructuras mencionadas. Es cierto que estos resultados se observaron en pacientes que tuvieron que pasar por cirugía y que estaban en una fase tardía y no se puede aplicar a las primeras fases de la patología.
La literatura científica nos muestra una elevada incidencia en diabetes, hipertiroidismo e hipertrigliceridemia en pacientes con capsulitis adhesiva. Por lo que podría ser de interés durante el diagnostico ver pruebas que nos indiquen valores de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), de triglicéridos y niveles de azúcar en sangre.
Etapas del hombro congelado
Existen tres fases o estados de la capsulitis adhesiva:
1ª fase: los pacientes manifiestan dolor difuso, insidioso y progresivo, sobre todo, en la región lateral del hombro. Con frecuencia tienen dolor nocturno que aumenta al acostarse del mismo lado del hombro afectado.
2ª fase: se caracteriza por rigidez y limitación de movilidad. Los pacientes se quejan de la existencia de una dificultad importante para hacer las actividades de la vida diaria (AVD), aunque el dolor que está presente es de menor intensidad. Puede existir incluso atrofia de la musculatura del hombro por desuso.
3ª fase: consiste en la mejoría progresiva del dolor y la movilidad. De todas formas, si se llega a esta fase sin haber hecho ningún tratamiento en la articulación habitualmente persistirá un cuadro de dolor y, sobre todo, rigidez permanente.
Diagnóstico del hombro congelado
El diagnóstico es eminentemente clínico, gracias a la anamnesis, la exploración física y la ausencia de signos radiológicos, sobre todo, en una proyección anteroposterior (AP). Otros estudios avalan el uso de otras técnicas de imagen para estudiar el complejo capsuloligamentoso y la hipervascularación con eco-doppler.
Los criterios clínicos para su diagnostico son: dolor en el hombro de al menos un mes de duración; dolor nocturno; imposibilidad de acostarse sobre el hombro afecto; limitación de la movilidad activa y pasiva, al menos en dos planos de movimiento, y una restricción de la rotación externa con el brazo en aducción de al menos el 50% del movimiento normal.
El diagnóstico debería de ser mas o menos fácil, pero la capsulitis adhesiva es de las consultas de hombro que con más frecuencia se pide una segunda opinión, probablemente por la dificultad de entender en qué fase se encuentra el paciente entre otras circunstancias.
Tratamiento del hombro congelado
En cuanto al tratamiento de la capsulitis adhesiva, resulta primordial la educación del paciente, explicándole cómo es este tipo de enfermedad, exponiéndole el pronostico y cuál esperamos que sea el proceso, en el que por supuesto, vamos a necesitar mucho de su colaboración. También se le explica bien que es importante el trabajo en casa mediantes ejercicios y que la evolución puede ser lenta. De hecho, la evolución natural de esta patología puede cursar entre 1 y 3 años, y con un tratamiento adecuado, su evolución es mucho mas rápida.
Durante la fase aguda del hombro congelado, la idea es reducir todas las manifestaciones clínicas como es el dolor. En esta fase se puede aplicar electroterapia analgésica y empezar con ejercicios y movilización de las estructuras que conforman toda la cintura escapular.
Por su parte, en la fase subaguda, seguimos el trabajo lo anterior, buscando continuar con un efecto analgésico. Añadimos también un mayor trabajo para incentivar la ganancia de movilidad articular e ir mejorando la funcionalidad e independencia del paciente.
Finalmente, en la fase crónica, el dolor ya habrá ido remitiendo paulatinamente y nos centramos en continuar ganando la movilidad completa del paciente, sumando un trabajo de tonificación que añade estabilidad y mayor confort en la articulación.
Las movilizaciones que se practican han de situarse dentro de los límites de movilidad fisiológica. Asimismo, estas desencadenarán respuestas vegetativas y vasculares tanto a nivel linfática como sanguínea.
Se acompaña de técnicas miofasciales que nos ayudan a ganar movilidad, relajar a todo el sistema muscular relacionado (que se encuentra espasmado) y que está provocando parte del dolor del paciente. Una situación que nos permitirá ganar movilidad articular sin provocar excesivo estrés a la articulación.
En este punto, hay que volver a incidir en la importancia de hacer que el paciente colabore en el proceso de su recuperación y pueda realizar en su domicilio un programa de movilizaciones activas y pasivas autoasistidas para ayudar en la ganancia de rango articular.
A pesar de la situación histopatológica de la capsulitis adhesiva, el resultado del tratamiento suele ser favorable, sobre todo, si lo comparamos con otras patologías donde el tejido conectivo se afecta de igual manera, como por ejemplo en la enfermedad de Dupuytren.
Objetivos del tratamiento
Por tanto, los objetivos del tratamiento son los siguientes:
- Alivio del dolor
- Alcanzar una movilidad articular normal
- Recuperación de la función muscular
En cuanto a las opciones farmacológicas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no parece que mejoren ni el dolor ni la funcionalidad. Los corticoides parecen ayudar en el proceso de disminución del dolor fundamentalmente, aunque se han de considerar los riesgos propios de este tipo de medicamentos.
Si el tratamiento fisioterápico fracasase se pueden plantear técnicas médicas como la hidrodilatación o la movilización bajo anestesia, teniendo algo de mejores resultados la hidrodilatación. Asimismo, existen otros muchos tratamientos quirúrgicos que se podrían tener en cuenta si la primera y mejor elección, que es el tratamiento conservador, no diera los resultados esperados.
En definitiva, el hombro congelado sigue siendo una afección común que nos causa una morbilidad significativa y con implicaciones económicas importantes. Su manejo sigue siendo un desafío para los profesionales de la salud y necesitamos seguir el camino de la evidencia para conocer cuál es la mejor manera de abordarlo. En las ultima dos décadas se ha producido un avance importante en su comprensión; sin embargo, necesitamos seguir avanzando en ello, siendo el tratamiento conservador la mejor opción y sin contraindicaciones.
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