La lesión de cadera es, junto a las de hombro y espalda, las que conforman el mayor porcentaje de lesiones en el tenis profesional en la actualidad. También en otros deportes, como el fútbol y el golf, en los que su incidencia es cada vez más mayor.
¿A qué se debe las lesión de cadera? El choque femoroacetabular es una entidad descrita recientemente. Se trata del mecanismo mas común que se ha descrito para explicar la lesión del labrum de la cadera y del cartílago articular en una persona joven. El impacto femoroacetabular anterior, ocasionado por el choque de la parte anterosuperior del cuello del fémur con el borde del acetábulo, hace que se produzca una compresión del labrum y demás estructuras articulares.
Normalmente, el dolor de cadera en adultos se ha asociado a la osteoartritis (artrosis). Sin embargo, cada vez más, vemos en la consulta muchos pacientes jóvenes con dolor en la cadera sin osteoartritis y que, por tanto, puede tratarse de una lesión de cadera. Por eso, para comprenderlo mejor, vamos a explicar con detalle las partes afectadas.
Lambrum acetabular
El labrum acetabular es un fibrocartílago circunferencial que se inserta en el reborde óseo del acetábulo. Su función es mantener estable la articulación coxofemoral durante la fase de apoyo monopodálico. Por lo tanto, un engrosamiento “funcional” o degenerativo de la cápsula en ese punto podría afectar el labrum, por lo que puede derivarse en una lesión de cadera.
Si bien se discute la fisiología del labrum en la dinámica articular de la cadera, algunos de los aspectos comprobados más destacables son:
- Aumentar la superficie de contacto de la cabeza femoral con el tejido cartilaginoso para poder absorber impactos.
- Mantener presurizado el compartimiento articular cefaloacetabular permitiendo la función hidrostática de los líquidos articulares.
- Mantener la presión negativa en ese compartimiento para contribuir con la estabilidad de la articulación.
- Cumplir la función de propiocepción articular.
Por ello, el papel del labrum en la mecánica articular de la cadera es muy importante y su indemnidad anatómica se considera fundamental para evitar el deterioro del cartílago hialino. Asimismo, la inestabilidad y la pérdida del “sellado” del compartimiento articular, con la consecuente pérdida del líquido sinovial, son las principales causas del deterioro del cartílago.
Pelvis
La pelvis es una estructura capaz de disipar y/o distribuir las distintas fuerzas que sobre ella recaen a través del fémur, anillo pélvico y la sínfisis del pubis. Articulaciones como la cadera, la articulación sacroiliaca y la zona lumbar ayudan a distribuir y soportar cargas mecánicas producidas por la actividad física, además de las estructuras capsuloligamentosas y cartilaginosas que envuelven a estas articulaciones.
Más de 20 músculos intervienen en la absorción de fuerzas de la pelvis. También permite que las estructuras pélvicas estén en equilibrio, por lo que sin ellos la distribución de F seria totalmente distinta.
Con el estudio radiológico de la articulación se pueden ver dos tipos de cadera que condicionan este problema:
- Cadera tipo PINCER o “en tenaza”: el cuello y cabeza del fémur son normales pero se produce una sobrecobertura global o parcial de la cabeza del fémur.
- Cadera tipo CAM o “en leva”: se produce un abultamiento o joroba en la zona de transición entre la cabeza y el cuello femoral. En los movimientos de flexión choca contra el borde anterosuperior del acetábulo.
Todavía desconocemos qué influencia exacta tiene la imagen de CAM o PINCER en las lesiones del labrum, pero sí sabemos que podemos detectar esto de forma temprana y en los próximos 5-10 años veremos qué relación tiene exactamente con la lesión de cadera.
Parece ser que el atleta joven puede tener esta formación extra de hueso (CAM) y, conforme avanzamos en edad, más frecuente es el otro tipo (PINCER). Por eso, en pacientes jóvenes, el tipo CAM resulta bastante más frecuente que el tipo PINCER, que es mas típico de personas más mayores.
En este sentido, las fuerzas a las que está sometido el jugador joven durante su actividad hacen que haya zonas óseas que se refuercen y, como consecuencia, se forme una capa ósea extra. Esta es la teoría más actual y aceptada: la carga axial en el hueso produce una formación ósea en la epífisis del hueso.
Cuando el deportista va creciendo, entre los 11 y 13 años de edad, es cuando empiezan a verse estos problemas. No se trata de una enfermedad ni trastorno, ya que a día de hoy en día sabemos que es una adaptación del hueso a la carga. Quizás en el futuro genere un pinzamiento coxofemoral u otra alteración, pero todavía tendrían que pasar algunos años para cerciorarse.
Esto provoca más carga en la cabeza femoral y su cartílago, por lo que pueden producirse fisuras condrales que todavía no sean sintomáticas. Eso sí, hay que tener en cuenta que, actualmente, todo el mundo está centrado en ese hueso extra y quizás solo sea una adaptación. Veremos en el futuro.
En las PINCER no conocemos bien a largo plazo la implicación clínica. Y, por ahora, es solo una imagen.
En aquellos deportes o actividades que combinen movimientos de cadera con flexión, rotaciones y cambios de dirección (en carga) es donde mas estrés se va a producir en la articulación coxofemoral. Otros músculos de la parte anterior del tronco y de la pelvis se deben de trabajar. Así pues, en los últimos años se ha reforzado la idea del trabajo de core o suelo pélvico en estos problemas.
Respecto a los cambios de dirección en el deportista, ambos oblicuos resultan importantes y no solamente el trabajo del transverso, que es el abdominal, con la menor sección muscular.
Maniobras clínicas
A continuación, pasamos a explicar las maniobras clínicas, las cuales poseen una alta correlación clínica con el choque femoroacetabular:
- Con el paciente en decúbito supino, realizaremos una flexión de cadera de unos 90°, rotación interna y aproximación. Sería positiva la presencia de dolor inguinal. El test diagnostico es en descarga, pues solo vemos si algo duele pero no reproduce la biomecánica de la articulación. Es uno de los test que más utilizamos aunque no se reproduzca la situación lesional con exactitud.
- Maniobra de FABER. Con el paciente en decúbito supino, colocamos la cadera a explorar en flexión, aproximación y rotación externa, sujetando la pelvis. Medimos la distancia entre la rodilla y la camilla y la comparamos con el lado sano. Resulta positivo cuando aparece limitación de movilidad y/o dolor el forzar la separación.
Tratamiento osteopático
El enfoque osteopático del impingement femoroacetabular consiste en identificar los distintos problemas de movilidad de todo el complejo lumbopélvico, raquis lumbar y pelvis. Debemos recordar que la inervación y vascularización de estas estructuras son de distintos niveles lumbares, así como la relación de esta con todo el miembro inferior y sus articulaciones como tobillo-pie y rodilla. Esto se debe a que la región de la pelvis se comporta como un sistema tampón adaptando aquellas alteraciones que puedan ocurrir en el miembro inferior.
A modo de ejemplo: disfunciones iliacas, de rodilla, como un valgo o varo de rodilla o una pierna corta provocará cambios en la articulación de la cadera por lo que debemos de considerarlas.
Una vez hemos liberado las tensiones musculares relacionadas con la región y recuperado la movilidad correcta de las distintas articulaciones, debemos liberar la propia articulación de la cadera con técnicas que nos permita decoaptar la articulación y devolverle más amplitud y movilidad a la articulación en aquellos movimientos que puedan estar restringidos.
En caso de rotura del labrum puede combinarse el tratamiento conservador con tratamientos médicos como el uso de PRP (factores de crecimiento), colágeno o ácido hialurónico en función del tipo de lesión. Esta situación nos facilita el éxito del tratamiento conservador en los casos mas complicados.
En otros casos, se podrían emplear técnicas quirúrgicas, por ejemplo, para la reparación del labrum, siempre y cuando el tratamiento conservador no haya podido resolver la clínica del paciente. Es cierto que, desgraciadamente, la cirugía en estas lesiones está aumentando muchísimo, sobre todo, por un diagnostico únicamente por imagen. Por ello, un buen análisis y tratamiento osteopático ayuda a evitar pasar por el quirófano.
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