Muchas veces confundimos lo que es una migraña de una cefalea sin saber distinguir la una de la otra. Puede que te sean familiares algunas de estas frases que nos comentan nuestros paciente: “Noto el latido del corazón dentro de la cabeza”. “Antes de que empiece el dolor de cabeza veo destellos y lucecitas”. “Cuando tengo la crisis no puedo ni ir a trabajar”. “Salir a correr o a andar es lo que mejor me funciona”. “Con el dolor de cabeza llego a vomitar”. Pero, esas sensaciones, ¿son de una migraña o de una cefalea?
Por eso, en el siguiente post os queremos explicar con todo detalle cuáles son los síntomas de una migraña y de una cefalea que, como sabemos, tienen en común que afectan a la zona de la cabeza. Empecemos.
Qué es una cefalea
Comenzaremos por explicar que la cefalea es cualquier síntoma nociceptivo (dolor) que aparece en la estructura craneofacial (cabeza), es decir, un dolor de oído, dolor de muelas, dolor nasal, dolor de lengua, etc…
Así pues, tanto la cefalea tensional como la migraña hacen referencia a un síntoma que incluye dolor localizado en el cráneo. Nos encontramos una clasificación ampliamente detallada por la International Classification of headache Disorders 3er edition (ICHD-III). En este sentido, existen cefaleas primarias y secundarias:
1-Las cefaleas primarias, donde se sitúan las migrañas, las cefaleas tensionales y las trigémino-autonómicas. Más adelante detallaremos bien la diferencia entre migrañas y cefaleas tensionales, punto clave en el desarrollo de un tratamiento efectivo.
Para que las conozcáis mejor algunos detalles: la cefalea tensional consiste en episodios recurrentes de dolor con intensidad de leve a moderada, normalmente de tipo continuo, no pulsátil, donde la persona describe un dolor que rodea la parte alta de la cabeza, zona frontal y occipital. Mientras, las trigémino-autonómicas incluyen la cefalea en racimos, hemicraneana paroxistica, neuralgiforme unilateral y hemicraneana continua, que se caracterizan por un dolor estrictamente unilateral de gran intensidad y resultan muy incapacitantes cuando se sufren. En cuanto a la migraña pasaremos a describirla más adelante.
2- Las cefaleas secundarias que, como su propio nombre indica, son desencadenadas por otras patologías, tales como: traumatismos craneales o cervicales, trastornos vasculares, infecciones, ingesta de sustancias o supresión de ingesta de sustancias, trastornos psiquiátricos, etc.
Qué es una migraña
La migraña consiste en un cuadro de síntomas en el que se incluye el dolor de cabeza o cefalea y que está asociado a una alteración importante vasomotora (circulatoria) a nivel craneal. Independientemente de cuál sea su causa, cursa en forma de crisis o ataques con dolor en la zona hemicraneal fronto-parietal, dolor pulsátil, y posee una intensidad de moderada a severa. Para que os hagáis una idea de cómo afecta a la población: es el trastorno neurológico más frecuentemente consultado en Atención Primaria y el trastorno más costoso de la Unión Europea. La edad de inicio se sitúa entre los 15 y 30 años y, de manera excepcional, durante la senectud.
La migraña es considerada de origen idiopático, no es fácil identificar la causa, y es aquí donde se encuentra una de las dificultades de su tratamiento.
Uno de los conceptos que ayudan a distinguir a los clínicos y los pacientes entre lo que es una migraña y una cefalea es que la primera es incapacitante, el paciente no puede desarrollar sus actividades cotidianas. En cambio, la cefalea tensional no es tan incapacitante.
Qué es una cefalea tensional
Por ello, vamos a detallar qué es la cefalea tensional. Se trata de episodios recurrentes de dolor de cabeza con intensidad de leve a moderada, normalmente de tipo continua, no pulsátil, donde el paciente describe un dolor que rodea la parte alta de la cabeza, zona frontal y occipital. Como hemos dicho anteriormente, la cefalea tensional permite al paciente desarrollar sus actividades de la vida diaria, esto es, tiene un carácter no incapacitante.
Así pues, tras distinguir cómo afecta una cefalea y una migraña, vamos a continuar explicando un concepto que ayuda a entender cómo actúan, el nervio trigémino.
Qué es el nervio trigémino
Se trata de la estructura nerviosa que da la sensibilidad de la cara. Concretamente, es un nervio craneal, el V par craneal, mixto por tener porción sensitiva y porción motora.
La porción sensitiva se divide en tres ramas e inerva la sensibilidad de la cara, meninges y sensibilidad del sistema vascular craneal: inerva 2/3 anteriores de la lengua, piezas dentarias, conjuntiva del ojo, duramadre (meninges), mucosa bucal, nariz, senos paranasales frontales maxilares etmoidales y esfenoidales, así como la mitad de la piel anterior de la cabeza. La porción motora inerva los músculos masticatorios.
Este nervio tiene su origen en cuatro núcleos diferentes (sensitivos y motor), de los cuales destacamos el núcleo trigémino-espinal o núcleo cervical del trigémino. El nervio trigémino se ubica en la región alta cervical, en el cual convergen las informaciones sensoriales o aferencias de las tres primeras raíces nerviosas cervicales.
Si entendemos bien la existencia de esta convergencia y que esta relación es bidireccional, resulta más sencilla la comprensión del dolor a nivel craneal de la cefalea y de la migraña, de ahí que insistamos en explicar el nervio trigémino. En la siguiente imagen lo podéis comprobar:
¿Qué sistema controla la vascularización?
A continuación, para seguir distinguiendo qué es una cefalea y una migraña hay que conocer que el sistema nervioso vegetativo ortosimpático es el encargado de controlar la vascularización. ¿Por qué? Este sistema nervioso vegetatitvo controla las funciones involuntarias del cuerpo para mantener la homeostasis (equilibrio) fisiológica. En concreto, el sistema ortosimpático o simpático consiste en una red neuronal ubicada en el encéfalo, en la médula espinal (asta lateral) y en los ganglios simpáticos a ambos lados de la columna vertebral desde cervicales hasta el coxis.
De este modo, la vascularización craneal estará orquestada por centros medulares ortosimpáticos a nivel de las primeras vertebras dorsales y los ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior en mayor medida.
Así pues, estos dos conceptos que acabamos de ver avalan que los tratamientos para cefaleas tensionales y migrañas se centren en las regiones dorsales-cervicales y craneales.
A nivel clínico, las cefaleas están relacionadas más con la vasoconstricción, mientras que las migrañas están con la vasodilatación. Esto nos ayuda en el criterio diagnóstico de una y la otra. Por ello, cuando estos fenómenos vasculares ocurren en las situaciones en las que se produce una vasoconstricción (cefalea) la actividad física nos ayudará a mejorar la sintomatología al generar vasodilatación. Y, de lo contrario, cuando hay una situación de vasodilatación (migraña) la actividad física, lógicamente, empeorará la sintomatología, ya que genera más vasodilatación.
Fisiopatología de la migraña
Para llegar a un tratamiento adecuado es necesario entender la fisiopatología tanto de las migrañas como de la cefalea tensional.
La migraña genera lo que llamamos inflamación meningea aséptica: el sistema trigémino vascular (vasos meníngeos y fibras sensitivas procedentes de la primera rama del trigémino y de las primeras ramas cervicales) junto con hipotálamo, núcleos del tronco de encéfalo y corteza cerebral son los responsables de esta inflamación, de que una persona tenga una migraña.
Mediante estímulos externos como alteraciones del sueño, estímulos químicos y físicos, alimentos, estrés, alteraciones hormonales, cambios de presión atmosférica, ayuno prolongado, etc., se puede generar una onda de despolarización en un punto concreto de la corteza cerebral (concretamente, a esto lo llamamos depresión cortical propagada DCP), que deriva en cambios en la vascularización de esta cortical: una fase de hiperperfusión inicial seguida de una de hipoperfusión mantenida.
Esto conlleva la activación de las fibras trigeminovasculares y sus aferencias meníngeas, exactamente, las fibras tipo C y Ad, que liberan a su vez:
Peptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)
Sustancia P (SP)
Neuroquinina A (NKA)
Glutamato
Prostaglandinas
Entonces, esta sopa inflamatoria crea vasodilatación, agregación plaquetaria, extravasacíón de proteinas y activación nociceptiva (activación del dolor).
Por tanto, la migraña produce un fenómeno de sensibilización neuronal (las neuronas del sistema trigémino vascular, en concreto, del núcleo caudal del trigémino). Es decir, respuestas exageradas al dolor por una disminución del umbral de despolarización por culpa de sucesivas activaciones.
Fisiopatología de la cefalea tensional
Como veis, las cefaleas tensionales son el resultado de un proceso multifactorial que involucra mecanismos:
- Miofasciales (estructuras musculares y tejido conectivo), con la existencia de puntos gatillo de la musculatura pericraneal, craneal y cervical.
- De sensibilización del sistema nervioso central y periférico.
Es importante saber para la compresión, tanto de la persona que la sufre como del terapeuta, que, en ocasiones, el origen del dolor no se halla en la estructura donde localizamos la sintomatología. Así, a este dolor lo catalogamos como dolor referido, como ocurre con las cefaleas de origen cervical.
Este dolor referido se explica porque la información nociceptiva (dolorosa) de la musculatura controlada por las raíces cervicales y la información nociceptiva (dolorosa) de las raíces de este nervio trigémino comparten “autopistas” neurales en este núcleo trigemino-espinal y, desde aquí, esta información dolorosa se proyecta (“hace real”) a estructuras supraespinales.
Fases del ataque de migraña
Las migrañas conllevan cuatro fases que os pasamos a detallar para un mayor conocimiento:
Pródomos:
Es un estado premonitorio que el mismo paciente nos va a contar. Puede durar desde horas hasta días antes del inicio de la cefalea. Los síntomas son eurofia, ansiedad, fatiga, alteraciones del humor, fotofobia (molestias ante ruido), fonofobia (molestias con la luz), fosfenos (manchas luminosas), escotomas, tristeza, bostezos, nauseas, vómitos, etc. En resumen, cualquier experiencia sensorial de los cinco sentidos que esté presente, exacerbada o disminuida. En ocasiones, los pacientes cuentan en consulta experiencias como sabores raros, sonidos que no existen o experiencias similares a alucinaciones.
Aura (puede existir o no):
Déficits neurológicos vegetativos (cortejo de sensaciones) que se desarrollan entre 5 y 60 minutos antes de la crisis o padecimiento. Puede ser un aura visual (se desarrolla en el 99% de los pacientes de migraña con aura: escotomas en zig-zag, bordes brillantes); aura sensitiva en forma de hemihipoestesia; auras con alteración del lenguaje, y auras motoras menos frecuentes.
Cefalea (el dolor en sí):
Suele durar entre 4 y 72 horas
Resolución:
Conlleva una desaparición de la sintomatología.
Clasificación de las migrañas
Según la ICHD-III, no todas las migrañas van a cursar con aura, por lo que tendremos las migrañas con aura y sin aura.
Previamente hemos explicado en qué consiste el aura, por lo que detallaremos más adelante que esa crisis migrañosa puede aparecer sin un cortejo previo de síntomas o sensaciones neurovegetativos, por lo que el cuadro agudo de dolor aparece de forma inmediata (migraña sin aura) o el cuadro agudo aparece de forma inmediata estando precedido por este conjunto de síntomas neurovegetativos (migraña con aura)
- Migraña sin aura: es de las mas frecuentes en las consultas de fisioterapia.
- Migraña con aura:
- Con aura típica
- Con cefalea
- Sin cefalea
- Con aura de tronco: con síntomas troncoencefálicos como doble visión, vértigo, tinnitus, síntomas visuales bilaterales, hipoacusia, ataxia, disartria, paresteisas o disminución del nivel de conciencia.
- Migraña hemipléjica; aura de característica motora
- Migraña retiniana: es la menos frecuente y se identifica por la perdida de visión monocular transitoria de menos de 30 minutos de duración, seguida de cefalea y un posible fenómeno de vasoconstricción arterial retiniana reversible.
Diagnóstico
En primer lugar, para distinguir una migraña y una cefalea, con la colaboración del equipo médico, hay que realizar un diagnóstico diferencial para descartar cefaleas secundarias provocadas por patologías como crisis epilépticas y episodios de isquemia cerebral focal. Y nuestra labor en consulta será diagnosticar la dolencia del paciente, bien como migraña bien como cefalea, para poder enfocar correctamente el tratamiento.
Para el diagnóstico de la migraña y cefalea podemos recurrir a la recogida de datos a través de una entrevista con el paciente (anamnésis) y la exploración física general y neurológica. Esto se puede complementar con una neuroimagen, tales como una tomografía computerizada y una resonancia magnética.
A continuación vamos explicar el criterio de diagnóstico que se sigue para las migrañas:
- Las migrañas sin auras:
Son episodios de cefaleas recurrentes, ya que suelen repetirse de dos a cinco veces al mes, es decir, prácticamente una a la semana y dura entre 4 y 72 horas (no tratadas o tratadas sin éxito). Presentan dolor localizado unilateral, lo cual es una de las características fundamentales que ayudan a diferenciarla de la cefalea.
También son de forma pulsátil (nos referimos a una importante implicación del sistema arterial), de intensidad moderada a severa y empeoran con la actividad física habitual. Además, se puede encontrar alguno de estos síntomas vegetativos: nauseas y/o vómitos, fotofobia (intolerancia anormal a la luz) y fonofobia (rechazo asociado a ciertos sonidos).
La edad de comienzo siempre se da en gente joven, entre los 10 y 30 años. Cuando afecta a mujeres, la crisis puede darse en cualquier momento del ciclo menstrual.
- Las migrañas con auras:
Se distinguen de las migrañas sin auras por algunos matices, ya que pueden presentar uno o más de estos síntomas los cuales serán totalmente reversibles. Es lo que denominamos como el aura en sí (síntomas neurológicos focales transitorios): síntomas visuales (escotomas o destellos), sensitivos, del habla, motor, troncoencefálico o retiniano.
Estos síntomas previos a la crisis van a hacer que todo el proceso se alargue más en el tiempo, prolongando más el sufrimiento del paciente. Presentan una duración desde 72 horas y pueden llegar hasta tres y cuatro días.
Además, la aparición de estos síntomas tiene algunas de estas características: el síntoma es unilateral; la sintomatología va progresando de menos a más a partir de los cinco minutos de duración; el aura puede durar entre cinco y 60 minutos, y acompaña o precede a la cefalea. El dolor prácticamente siempre será pulsátil por su carácter vascular.
Las migrañas con auras son más graves, más complicadas y más difíciles de llegar a un diagnóstico, así como más difíciles de conocer su causa.
Por su parte, para cefaleas tensionales, el criterio de diagnóstico es el siguiente:
Incluye episodios de dolor de duración de 30 minutos a siete días y su frecuencia puede variar ya sean infrecuentes (1 vez al mes o menos), frecuentes (mas de 1 vez y hasta 14 veces al mes) y crónica (15 días o más al mes).
El dolor posee las siguientes características: localización bilateral, sensación de presión (no de forma pulsátil como la migraña), intensidad leve o moderada (menor que la migraña), y su intensidad no aumenta por la actividad física al contrario que la migraña. Además, no se dan nauseas o vómitos, ni con fotofobia ni con fonofobia siendo esta una de las características diferentes más importantes a la migraña.
Tratamiento de cefaleas y migrañas
Para abordar ambas patologías se debe realizar desde un punto de vista holístico, aunque presentan algunas diferencias debido a su fisiopatología. Así, en la cefalea, observamos muy buena respuesta al tratamiento estructural (componentes musculoesqueléticos). Mientras, en la migraña, en la que también debemos tratar de igual manera los componentes musculoesqueléticos, hay que tener en cuenta también el estado visceral, vascular, linfático o nutricional, analizando aspectos del paciente más generales y no solo y puramente mecánicos.
La terapia manual es el tratamiento más eficaz en el manejo de cefaleas y migrañas y así lo corrobora la evidencia científica. Por todo lo que hemos comentado anteriormente, con un buen entendimiento de la fisiopatología de la migraña y cefalea existen puntos indispensables que debemos someter a examen y tratamiento.
En este sentido, primero examinamos la postura del paciente y prestamos atención a la posición de la cabeza. La proyección anterior cefálica, debido al exceso de activación de la musculatura suboccipital, es un factor que predispone el origen de cefaleas. Para ello, trabajamos con ejercicios de corrección postura.
Asimismo, la región cervical y la región torácica son importantes tanto por su componente mecánico como por su componente neurovegetativo. Por ello, estudiamos las posibles disfunciones somáticas que pueden asentar en estas regiones, mediante tests de movilidad específicos para cada segmento vertebral. También podemos usar técnicas de alta velocidad y baja amplitud y técnicas de movilidad específica para mejorar la calidad de movimiento y encontrar una repuesta de desensibilización neurovegetativa que normalice el control vascular, en concreto de la esfera craneal.
También valoramos la región craneal con técnicas osteopáticas para la corrección de disfunciones somáticas a través de la manipulación de la fascia que envuelve los huesos craneales. Hay evidencia de que las suturas craneales pueden moverse entre 2.58º – 1.25º, tal y como se ha comprobado en hallazgos radiográficos. De esta manera, el trabajo fascial del cráneo elimina restricciones de las estructuras nerviosas, mejorando así su función.
Además, existen técnicas específicas para la mejora del sistema linfático craneal y del sistema venoso-arterial, lo cual hace descender la sintomatología del dolor y aumentar la oxigenación y llegada de nutrientes a esta área. Esta demostrado que la mejora de la circulación linfática, sobre todo a nivel de senos, desciende la presión y reduce los síntomas del dolor de cabeza.
Por otro lado, hay que revisar las estructuras miofasciales que puedan estar implicadas en el dolor, así como la existencia de puntos gatillo, sobre todo aquellas que tengan íntima relación con el sistema trigémino-cervical (musculatura cintura escapular, cervical, craneal). En este punto queremos destacar la valoración de la musculatura suboccipital, es decir, la musculatura cervical alta posterior situada en los segmentos C0-C1-C2, por si presenta además un puente miodural.
Este puente miodural es la conexión directa de la musculatura suboccipital con las menínges (son las membranas que cubren todo el sistema nervioso central, una protección); en otras palabras: existe un enlace directo entre la musculatura profunda cervical y el sistema nervioso central.
Mientras, la región suboccipital la trataremos con técnicas de inhibición muscular entre otras.
Cuando el caso lo requiere, y siempre apoyándonos en la literatura científica, podemos hacer uso de un tratamiento invasivo mediante punción seca de estos puntos gatillo.
Otro punto que trataremos será examinar tanto la musculatura masticatoria como la articulación temporo-mandibular. Y, de la misma manera, inspeccionamos la musculatura oculomotora para descartar una posible relación con el dolor del paciente. Esto lo haremos ya que existe, actualmente, una amplia bibliografía que justifica la comorbilidad de los trastornos de la esfera craneo-mandibular con el dolor de cabeza.
Por último, el ejercicio terapéutico es algo indispensable y necesita una participación muy activa por parte del paciente. Está comprobado que disminuye la intensidad, frecuencia y duración de las cefaleas cuando se es fiel al ejercicio pautado, además de ser un procedimiento seguro. Para eso, incluimos ejercicios tanto de relajación de estructuras que soportan más estrés, como de activación para aquella musculatura hipotónica y ejercicios de corrección postural.
Bibliografía
International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1):1-211
Pickar JG. Efectos neurofisiológicos de la manipulación vertebral. Osteopatía Científica. 2011;6(1):2-18
Michaleff ZA, Lin CWC, Maher CG, Van Tulder MW. Spinal manipulation epidemiology: Systematic review of cost effectiveness studies. Journal of electromyography and kinesiology 22 (2012) 655-662
Espi GV. Tratamiento osteopático mediante la técnica de inhibición de suboccipitales y manipulativa de occipucio-atlas-axis en la cefalea tensional [tesis]. SEFO-EOM;2012
Cerritelli F, Ginevri L, Messi G, Caprari E, Di Vincenzo M, Renzetti C et al. Clinical effectiveness of osteopathic treatment in chronic migraine: 3-Armed randimized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine (2015) 23,149-156
Mesa Jimenez JA, Lozano C, Angulo S, Rodriguez AL, De la Hoz JL, Fernandez de las Peñas C. Multimodal manual therapy vs. Pharmacological care for management of tension type headache: A meta-analysis of randomized trials. Cephalalgia. 2015;35(14):1323-1332
Rubio Ochoa J, Benitez Martinz J, LLuch E, Santacruz S, Gomez P, Cook CE. Physical examination test for screening and diagnosis of cervicogenic headache: a systematic review. Manual Therapy. 2016; 21: 35-40
Kovanur K, Ramakrishnan M, Cotter J, Spontelli A, Tumilty S. Changes in biochemical markers following spinal manipulation- a systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice. 2017; 29:120-131
Sedighi A, Nakhostin N, Naghdi S. Comparison of acute effects of superficial and deep dry needling into trigger points of suboccipital and upper trapezius muscles in patients with cervicogenic headache. Journal of bodywork & Movement therapies. 2017;21:810-814
Malo-Urriés M,Tricas-Moreno JM, Estebanez E, Hidalgo-García C, Carrasco-Uribarren A, Cabanillas-Barea S. Inmediate effects of upper cervical translatoric mobilization on cervical mobility and pressure pain threshold in patients with cervicogenic headache: a randomized controlled trial. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2017; 40 (number 9)
Whalen J, Yao S, Leder A. A short review of the treatment of headaches using osteopathic manipulaive treatment. Current pain and headache reports. 2018;22:82
Del Blanco Muñiz JA, Zaballos Laso A. Cefalea tensional: revision narrativa del tratamiento fisioterapico. An. Sist. Sanit. Navar. 2018;41(3):371-380
Hass M, Bronfort G, Evans R, Schulz C, Vavrek D, Takaki L et al. Dose-reponse and efficacy of spinal manipulation for care of cervicogenic headache: a dual-center randomized controlled trial. The spine Journal. 2018;18:1741-1754
Alvarez-Melcon AC, Valero-Alcaide R, Atín-Arratibel MA, Melcon-Alvarez A, Beneit-Montesinos JV. Efectos de entrenamiento fisico específico y técnicas de relajación sobre los parámetros dolorosos de la cefalea tensional en estudiantes universitarios: un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Neurologia.2018;33(4):233-243
Falsiroli Maistrello L, Geri T, Gianola S, Zaninetti M, Testa M. Effectiveness of trigger point manual treatment on the frequency, intensity, and duration of attacks in primary headaches: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Font.Neurol. 2018; 9:254
Do TP, Ferja G, Torring L, Hvedstrup J, Winther H. Myofascial trigger points in migraine and tension-type headache. The journal of headache and pain. 2018;19:84
Castien R, Van der Wouden JC, De Hertogh W. Pressure pain thresholds over the cranio-cervical region in headache: a systematic review and meta-analysis. The journal of headache and pain. 2018;19:9
Pourahmadi M, Mohseni MA, Keshtkar A, Koes BW, Fernandez de las Peñas C, Dommerholt J et al. Effectiveness of dry needling for improving pain and disability in adults with tension-type, cervicogenic, or migraine headaches: protocol for a systematic review. Chiropractic & Manual Therapies. 2019;27:43
Lee E, Lee S. Impact of cervical sensoty feedback for forward head posture on headache severity and physiological factors in patients with tension-type headache: a randomized, single-blind, controlled trial. Med Sci Monit. 2019;25:9572-9584
Mingels S, Dankaerts W, Granitzer M. Is there support for the paradigm “spinal posture as a trigger for episodic headache?” A comprehensive review. Current pain and headache reports. 2019;23:17
Gonzalez C, Jurado CM, Viguera J. Guía Oficial de Cefaleas 2019. Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Andaluza de Neurologia (SANCE). ISBN 978-84-09-09716-6
